海南省醫(yī)保局近日印發(fā)了《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱：《辦法》），明確從2020年1月1日起建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，一級定點醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)適宜技術(shù)的住院醫(yī)療費用報銷比例可達95%。海南還在全國率先取消戶籍限制，規(guī)定已經(jīng)取得本省居住證且符合條件的外省戶籍和外籍人員也可參保并享受待遇。

實現(xiàn)“六統(tǒng)一”

2020年度每人需交250元

據(jù)海南省醫(yī)保局待遇保障處相關(guān)負責人介紹，《辦法》整合了海南現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保，未來將實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”。參保范圍擴大至5類人群，2020年度個人繳費標準為每人250元。

5類人群包括具有本省戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的人員；不能足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇且確無能力補繳的退休人員。具有本省學籍的大、中、小學校和幼兒園的在校（園）生（含港澳臺及外籍大學生）。已經(jīng)取得本省居住證，且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外省戶籍非從業(yè)人員。已經(jīng)取得本省居住證，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的外籍人員。服刑人員（包括管制、緩刑、假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行人員）。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費原則上每年9月至12月集中征繳一次，特殊人群可延長參保繳費時間，個人繳費標準和財政補助標準會適時調(diào)整。

報銷比例可達95%

建檔立卡貧困戶大病不用愁

《辦法》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行轉(zhuǎn)診制度和不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)差別化醫(yī)保支付比例，報銷比例可達95%，取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。

《辦法》規(guī)定，一個年度內(nèi)，一級醫(yī)院基金起付線為100元（門診特殊疾病不設(shè)起付線），報銷90%；二級醫(yī)院為300元，報銷75%；三級醫(yī)院為350元，報銷65%。海南將適當提高中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的住院醫(yī)療費用報銷比例，一級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付95%,二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付85%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付75%。年度累計*高支付限額為15萬元。參保患者年度內(nèi)住院、門診慢性特殊性疾病單次或累計符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用自付超過大病保險起付線以上部分，大病保險基金給予報銷，*高支付限額為30萬元。取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。

海南省醫(yī)保局提醒，參保城鄉(xiāng)居民因病情需轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，需到原收治的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請并經(jīng)參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，其醫(yī)療費用按規(guī)定報銷；未經(jīng)參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，自行到省外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用一律按35%給予報銷。未經(jīng)轉(zhuǎn)診到本省三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付比例在原報銷比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點。

海南省醫(yī)保局待遇保障處相關(guān)負責人表示，海南還將建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等“一站式”結(jié)算，完善省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺有效對接。

附全文

海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

總則

第一條 根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《國家醫(yī)保局和財政部印發(fā)關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）等文件精神，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

第二條 基本原則

（一）堅持立足基本，保障公平。堅持基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。縮小城鄉(xiāng)差距，保障城鄉(xiāng)居民享有基本醫(yī)療保險待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。

（二）堅持改革創(chuàng)新，提升效能。完善管理機制，支持分級診療，引導參保患者有序就醫(yī)。實行多元復合式醫(yī)保支付方式，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。

（三）堅持有序推進，加強基金監(jiān)管。加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助相銜接，確保工作順暢、有序過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)保基金安全和制度運行平穩(wěn)。

第三條 參保城鄉(xiāng)居民享受的權(quán)利

（一）公平享有本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

（二）享有監(jiān)督城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理和使用的權(quán)利。

（三）享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的知情權(quán)和建議權(quán)。

第四條 參保城鄉(xiāng)居民需承擔的義務(wù)

（一）如實申報個人身份信息，按時足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保費用。

（二）遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度。

（三）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按照醫(yī)保規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用。

參保繳費

第五條 本辦法適用于我省行政區(qū)域內(nèi)的下列人員：

（一）具有本省戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的人員；不能足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇且確無能力補繳的退休人員。

（二）具有本省學籍的大、中、小學校和幼兒園的在校（園）生（含港澳臺及外籍大學生）。

（三）已經(jīng)取得本省居住證，且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外省戶籍非從業(yè)人員。

（四）已經(jīng)取得本省居住證，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的外籍人員。

（五）服刑人員（包括管制、緩刑、假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行人員）。

第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費原則上每年繳費一次。個人繳費集中征繳期為每年9月至12月。城鄉(xiāng)居民根據(jù)年度繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費相關(guān)公告，辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費手續(xù)。

第七條 困難群體參保享受政府補貼的參保城鄉(xiāng)居民。各相關(guān)部門認真審核把關(guān)，將符合享受政府補貼的人員名單，于每年8月前提供給所在地醫(yī)保行政部門，經(jīng)醫(yī)保行政部門確認后，稅務(wù)部門負責征收參保居民醫(yī)療保險費個人繳納的部分。

第八條 新生兒自出生90天內(nèi)（含90天）憑新生兒出生醫(yī)學證明辦理當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自出生之日起按規(guī)定享受當年度和次年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過90天的不予補辦參保手續(xù)。

第九條 本省戶籍的高校畢業(yè)生、退役士兵可在回到本省90天內(nèi)（含90天）憑相關(guān)證明材料在戶籍所在地辦理當年參保手續(xù)，自次月起享受當年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過90天的不予補辦當年度參保手續(xù)。

參加我省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險中斷繳費的，自中斷后90天內(nèi)（含90天）辦理當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自次月起按規(guī)定享受當年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過90天的不予補辦當年度參保手續(xù)。

第十條 服刑人員在監(jiān)獄服刑期間由監(jiān)獄統(tǒng)一辦理參保手續(xù)；社區(qū)服刑人員可持本人戶口簿、社區(qū)矯正告知書或暫予監(jiān)外執(zhí)行決定書等相關(guān)材料辦理參保手續(xù)；人民法院、公安機關(guān)、監(jiān)獄等部門做出判決、裁定、決定的服刑人員，自生效之日起90天（含90天）內(nèi)，憑相關(guān)材料辦理當年度參保手續(xù)，自次月起按規(guī)定享受當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。刑滿釋放人員可在回到本省90天內(nèi)（含90天）憑相關(guān)證明材料在戶籍所在地辦理當年度參保手續(xù)，自次月起享受當年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過90天的不予補辦當年度參保手續(xù)。

第十一條 參保城鄉(xiāng)居民在繳費后個人基本信息錯誤需變更的，在參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門辦理變更手續(xù)。

基金籌集與管理

第十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行全省級統(tǒng)籌，分級管理，任何單位和個人不得挪用，做到收支兩條線，專款專用，確保基金安全。

基金由個人繳費、政府補助、利息和按規(guī)定納入的其他收入構(gòu)成。

第十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由個人和政府共同負擔，全省執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準和財政補助標準。

（一）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標準和財政補助標準，由省醫(yī)療保障局會同省財政廳根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況適時進行調(diào)整。

（二）對特困供養(yǎng)人員、孤兒、*低生活保障對象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人（未滿十八周歲）、老年人（年滿六十周歲以上）、低收入家庭中的三、四級非重度殘疾人等特殊人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳納的基本醫(yī)療保險費按照《海南省醫(yī)療救助實施辦法》規(guī)定予以補貼。所需資金從市縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中列支。

（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金，除中央財政補助外，其余部分由省和市縣財政按規(guī)定比例分擔。

第十四條 因重大疫情、災情和重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府另行安排資金解決。

第十五條 城鄉(xiāng)居民不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險。已經(jīng)參加的不得重復享受醫(yī)療保險待遇，按照自愿原則保留其中一個參保險種。

第四章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇

第十六條 城鄉(xiāng)居民在集中征繳期參保繳費后，于次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇；大、中專在校生待遇享受期為學制年度內(nèi)每年的9月1日至次年的8月31日。

第十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括普通門診、門診慢性特殊性疾病、住院、大病保險、生育醫(yī)療等保險待遇。省醫(yī)療保障局根據(jù)國家有關(guān)政策及我省基金運行情況制定并適時調(diào)整醫(yī)療保險待遇。

第十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄和醫(yī)用耗材目錄及支付標準。

第十九條 參保城鄉(xiāng)居民就醫(yī)時，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付。其中，住院治療的，甲類藥品直接按規(guī)定報銷，乙類藥品個人須先自付10%再按規(guī)定報銷；門診慢性特殊性疾病治療的，甲、乙類藥品直接按規(guī)定報銷，乙類藥品個人無須自付10%。

第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付設(shè)起付標準、個人負擔比例和統(tǒng)籌*高支付限額。一個自然年度內(nèi)在同級定點醫(yī)療機構(gòu)再次住院或門診慢性特殊性疾病治療的，不再實行起付標準。年度*高支付限額指一個醫(yī)保年度內(nèi)的支付限額（原則上以出院日期為準；對跨年度的醫(yī)療費用，以自然年度分段結(jié)算）。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金*高支付限額以下，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和參保人分別按規(guī)定的比例負擔。起付標準、個人負擔比例和*高支付限額由省醫(yī)療保障局根據(jù)基金收支情況適時進行調(diào)整。

第二十一條 全省執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

（一）在一個年度內(nèi)首次發(fā)生醫(yī)療費用（含門診慢性特殊性疾病和住院）的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)100元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)300元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)350元。一個年度內(nèi)起付線累計計算。

特困供養(yǎng)人員、孤兒、*低生活保障對象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人不設(shè)起付線。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)90%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)75%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)65%。

（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金年度累計*高支付限額為15萬元。

（四）貧困人員按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條 建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法。普通門診統(tǒng)籌管理辦法由省醫(yī)療保障局另行制定。

第二十三條 建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊性疾病管理辦法。參保人患門診慢性特殊性疾病需長期治療發(fā)生的門診費用按規(guī)定納入醫(yī)療保險基金支付范圍。門診慢性特殊性疾病管理辦法由省醫(yī)療保障局另行制定。

第二十四條 符合國家計劃生育政策的生育醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的生育住院分娩醫(yī)療費用，按醫(yī)保規(guī)定予以支付。

第二十五條 建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，參保患者年度內(nèi)住院、門診慢性特殊性疾病單次或累計符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用自付超過大病保險起付線以上部分，大病保險基金給予報銷，*高支付限額為30萬元。取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。

第二十六條 適當提高中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術(shù)的住院醫(yī)療費用報銷比例。一級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付95%,二級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付85%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付75%。

第二十七條 未成年參保城鄉(xiāng)居民意外傷害致死的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一次性補償3萬元，且不計入*高支付限額。有下列情形的，不予支付補償金：

自殺死亡的；醉酒或者吸毒死亡的：應(yīng)當由第三人負擔的；因其他違法犯罪行為導致死亡的。

第二十八條 不納入報銷范圍的醫(yī)療費用

（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當由第三人負擔的；

（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）其他不納入報銷范圍的醫(yī)療費用。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當由第三人負擔的，第三人確無能力支付或無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金先行支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

醫(yī)療服務(wù)管理

第二十九條 參保城鄉(xiāng)居民在本省定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，實行社會保障卡一卡通（醫(yī)療卡/證）即時結(jié)算。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險年度基金預算，在總額控制的基礎(chǔ)上，實行按總額預付、病種付費、疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）付費、人頭付費、項目付費等多元復合式醫(yī)保支付方式。

第三十條 定點醫(yī)療機構(gòu)在診療城鄉(xiāng)居民參保患者時，應(yīng)對其進行身份和證件識別。嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標準，杜絕掛床住院和冒名治療等違規(guī)現(xiàn)象。

第三十一條 定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)保證參保患者或其親屬的知情同意權(quán)，主動為參保患者或其親屬提供就醫(yī)費用結(jié)算憑證和住院日費用明細清單，以便患者或其親屬了解醫(yī)療費用具體開支情況。在使用自費項目、進口貴重藥品、大型或特殊檢查、診療項目時，應(yīng)事先告知并征得參保患者或其親屬同意并確認。

第三十二條 發(fā)生下列情況時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將參保的城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)診：

（一）經(jīng)檢查、會診仍不能確診的疑難雜癥；

（二）不具備診治、搶救條件的危重病人；

（三）缺少必備的檢查、診療項目和設(shè)施的；

（四）診斷明確，參保人要求轉(zhuǎn)入低級別定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療的。

第三十三條 參保城鄉(xiāng)居民在基層定點醫(yī)療機構(gòu)住院，需轉(zhuǎn)診到上一級定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。具體規(guī)程由省醫(yī)療保障局另行制定。

（一）參保城鄉(xiāng)居民到本省三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，需持參保地二級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院證明。未經(jīng)轉(zhuǎn)診到本省三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金支付比例在原報銷比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點。

（二）孕產(chǎn)婦、5周歲以下兒童、65周歲以上老年人，以及患有惡性腫瘤、危重、急診、術(shù)后復診、眼科、結(jié)核、傳染、精神等疾病的參保患者，無需辦理轉(zhuǎn)診，可直接到本省三級定點醫(yī)療機構(gòu)接受治療，其醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

（三）參保城鄉(xiāng)居民因病情需轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由原收治的定點醫(yī)療機構(gòu)（省本級、海口市、三亞市、儋州市限三級；其他市縣限二級及以上）提出申請并經(jīng)參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，其醫(yī)療費用按規(guī)定報銷；未經(jīng)參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，自行到省外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用一律按35%給予報銷。

第三十四條 參保城鄉(xiāng)居民外出或在異地居住期間突發(fā)急性病需在異地醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，應(yīng)在入院后5個工作日內(nèi)到參保所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行備案；已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按規(guī)定實行即時結(jié)算；未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由參保患者先行墊付再回參保所在地按規(guī)定報銷。

信息化建設(shè)

第三十五條 對接國家平臺，建立全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等“一站式”結(jié)算服務(wù)；完善省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺有效對接。

第三十六條 全省各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)使用統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，辦理參保登記、待遇支付、費用結(jié)算、財務(wù)管理及查詢統(tǒng)計等業(yè)務(wù)工作。

第三十七條 建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)。加強事前、事中監(jiān)管，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變。

第三十八條 推動移動互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保信息化建設(shè)，實現(xiàn)參保城鄉(xiāng)居民持社會保障卡就醫(yī)實時結(jié)算。

第七章 法律責任

第三十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第四十條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第四十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政部門責令改正；給醫(yī)療保險基金或個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：（一）未履行醫(yī)療保險法定職責的；（二）未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的；（三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的；（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；（五）有違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的其他行為的。

第四十二條 醫(yī)療保險費征收機構(gòu)擅自更改醫(yī)療保險費繳費基數(shù)、費率，導致少收或者多收醫(yī)療保險費的，由有關(guān)行政部門責令其追繳應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費或者退還不應(yīng)當繳納的醫(yī)療保險費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第四十三條 違反本法規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的，由醫(yī)療保險行政部門、財政部門、審計機關(guān)責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第四十四條 醫(yī)療保險行政部門和其他有關(guān)行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險費征收機構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應(yīng)當承擔賠償責任。

第四十五條 國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第四十六條 違反本辦法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

附則

第四十七條 本辦法具體適用問題由省醫(yī)療保障局、省財政廳、省衛(wèi)健委和國家稅務(wù)總局海南省稅務(wù)局負責解釋。

第四十八條 本辦法自2020年1月1日起施行，有效期3年。本辦法實施后，海南省人民政府及相關(guān)部門之前制定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

來源:海廣網(wǎng)

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